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関節とは？
[ 171] 関節リウマチ - Wikipedia
[引用サイト] http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%96%A2%E7%AF%80%E3%83%AA%E3%82%A6%E3%83%9E%E3%83%81
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医療情報に関する注意：ご自身の健康問題に関しては、専門の医療機関に相談してください。免責事項もお読みください。 関節リウマチ（かんせつりうまち、Rheumatoid Arthritis; RA）は、自己免疫が主に手足の関節を侵し、これにより関節痛、関節の変形が生じる炎症性自己免疫疾患。しばしば血管、心臓、肺、皮膚、筋肉といった全身臓器にも障害が及ぶ。 以前慢性関節リウマチと呼ばれていた疾患と同義である。第6回日本リウマチ学会総会（1962年）においてRheumatoid Arthritisの日本語訳が「慢性関節リウマチ」に決定されたが、Rheumatoid Arthritisという学名には「慢性」という語はいっさい含まれておらず、実際急性発症する例もあるため、これは完全な誤訳であるとする意見がとおり、第46回日本リウマチ学会総会（2002年）において「関節リウマチ」を正式名称とする声明が発表された[1]。これに伴い、2006年、厚生労働省による特定疾患の名称も「関節リウマチ」に変更された[2]。 関節炎という言葉がわかりやすいので用いたが、実際に関節リウマチ患者におこるのは、関節の中でも特に滑膜がおかされる「滑膜炎」である。 初期には「朝のこわばり」と呼ばれる症状が出現する。朝起きてから、手をにぎることが困難であり、文字通りこわばっている。こわばりは、日によって違う場合がありひどい時で何も握れないなど症状はまばらである。5-10分程度のこわばりは他の疾患でも診られるが、1時間以上も続くこわばりであれば関節リウマチまたは他のリウマチ性疾患の可能性が高い。昼頃にはたいてい改善している。関節リウマチ患者には女性が多いため、朝食の準備ができなくなるなど生活に支障を来すことになる。また、症状の持続時間は関節リウマチそのものの活動性と関連している。すなわち1時間続く「朝のこわばり」より2時間続く「朝のこわばり」の患者の方が、関節リウマチが今まさに関節を破壊する強さが強い可能性がある。また、夜にもこわばりがあるというが関節リウマチとの因果関係は不明である。しかしながら万が一ということも考え医者の診察をしたほうが良いとされる。ただ夜のこわばりは、朝起床時と同様に体が休まっているなど条件が同じなためリウマチに大きく関係するとの論説もある。 そのうち、関節痛がおこるようになる。初期には手の指の関節（特に近位指節間関節）、また足の指の関節がおかされる。次第に手首、肘、膝など体の中心に近い大きな関節の痛みを感じるようになる。関節痛は、手を動かすなど活動すると増強する。そのため、強い関節炎があるとき、患者は自然とその関節を動かさないようにする傾向がある。 このような典型的な関節炎の症状のほか、関節リウマチは慢性に続く炎症であるため、全身倦怠感や易疲労感を感じる。 関節炎が進行すると、関節そのものが変性してゆく。関節にある軟骨が消失し、骨にはびらんが生じる。最終的には関節という構造物が破壊し尽くされ、骨と骨が直接接した強直という状態になる。こうなるともはや関節を動かすことは出来ない。そのかわり、炎症も終息し痛みは感じない（炎症が起こる場であった滑膜が、完全に破壊され消失してしまったからである）。また、逆に関節が破壊された結果だらんだらんになることもあり、この場合ムチランス破壊と呼ばれる状態であるが強直よりもずっと頻度は低い。 指の骨が強直すると、最終的にスワンネック変形あるいはボタン穴変形といわれる典型的な関節リウマチ患者の手の形を呈する。尺側偏位もリウマチ患者によく見られる指が全て外側（尺骨側）を向く変形であるが、これは関節の脱臼が原因である。 また、筋肉と骨とをつなぐ腱の周囲に炎症がおよぶなどして腱断裂が生じることがある。これは突然発症し、無痛性である。腱が無くなれば、まさにそれに連続する筋肉を動かすことが出来なくなる。 手足の関節の他では、胸・腰の背骨はおかされないが首の背骨（頚椎）はおかされやすい。頚部痛を生じるか、または頚椎が亜脱臼し脊髄損傷を来す。 関節リウマチ患者にはシェーグレン症候群が合併しやすく、乾燥性角結膜炎によるドライアイもよく見られる。目の内側にリウマトイド結節が生じることもある。上強膜炎や強膜炎が見られることがあるが、強膜炎を発症している場合は通常その他の関節外症状も合併していることが多く、血管炎の一症状である可能性があり、悪性関節リウマチの診断を念頭におかねばならない。 間質性肺炎、気道病変、胸膜病変、リウマチ結節、血管病変、睡眠時無呼吸症候群（顎関節病変、輪状披裂関節病変）などを合併することがある。その病型は様々であるが、原因としては関節リウマチそのものによる合併症、感染症、治療薬による副作用など多岐にわたる。 心臓超音波検査を行うと心嚢液の貯留を認めるが、これは関節リウマチによる心膜炎の所見である。心臓にリウマトイド結節を生じることもある。 関節リウマチ自体は消化管をおかさないが、慢性の炎症によりAAアミロイドーシスが生じることがある。また、リウマトイド血管炎による虚血性腸炎はおこる可能性はある。いっぽう、非ステロイド系抗炎症鎮痛薬による胃潰瘍は比較的よく起こる。 関節リウマチ自体は腎臓をおかさないが、合併するシェーグレン症候群、ステロイドおよび非ステロイド系抗炎症鎮痛薬による間質性腎炎や金製剤・d-ペニシラミン、AAアミロイドーシスによる糸球体病変（膜性腎症が多い）がおこりうる。 重症の関節リウマチ患者においては、脾腫、白血球（好中球のみ）減少をきたしフェルティ症候群と呼ばれる病態を呈することがある。 白血球増加、血小板増加、等の炎症所見が見られ、中でも特にC反応性蛋白（CRP）上昇、赤血球沈降速度亢進は活動性の指標となる。 リウマトイド因子（リウマチ因子）は陽性であることがほとんどだが、関節リウマチがなくても陽性となるし、だれでも高齢となるにつれて陽性の頻度は高くなるからこれをもって診断を確定することは出来ない。また、活動性とは関連しないから経時的に測定することに意味はない。リウマトイド因子高値自体は重症の関節リウマチであることを示唆すると一般に言われているが、証明されたわけではない。より確実に診断につながる抗CCP抗体が、欧米ではリウマトイド因子と組み合わせて用いられており、我が国でも2007年4月より保険適応となった。MMP3、CA-RF（抗ガラクトース欠損IgG抗体）、IgG型リウマチ因子などもよく用いられている。 アメリカリウマチ学会（ARA、現在はACRと略す）の分類基準が、現在、関節リウマチの診断法として世界で一般的に使われている。 しかし6週間未満でこれに基づく確定診断は不可能であるので、早期に診断するには、発症1年以内の早期関節リウマチの診断を目的に作成された、日本リウマチ学会の早期診断基準を使用する。この基準により、診断の感度は上がるが特異度は低下する。早期診断基準では、全身性エリテマトーデス・混合性結合組織病・ベーチェット病・乾癬性関節炎・強直性脊椎炎などの関節炎を起こす疾患を除外せねばならない。 近年、強力な抗リウマチ薬（特に抗サイトカイン療法）の登場によって、超早期の診断基準（関節のMRIや抗CCP抗体等）の確立が検討されている。 関節リウマチの病気を治癒させることはいまだできないものの、近年、その病気の勢いを抑え込んで、関節を破壊させないようにする治療法は既に現実のものとなっている。その場合、治療を進めていくにあたり活動性を評価する必要があり、ヨーロッパリウマチ連盟（EULAR）の提唱するDAS28や、アメリカリウマチ学会のACRコアセットを用いた評価基準（ACR20、ACR50、ACR70）が用いられる。ACRコアセットは臨床研究を主眼に置いたもので、その判定法はかなり煩雑である。臨床の現場で用いるには、DAS28のほうが現実的な評価法である。 現在の治療指針では関節リウマチの診断がついたら、出来るだけ早期に抗リウマチ薬（DMARDs）を用いることが推奨されている。痛みに対する対症療法として非ステロイド系消炎鎮痛剤（NSAIDs）などを用いる。 関節リウマチの病気の勢いそのものを弱める薬として、メトトレキサート（リウマトレックスR）がはじめてEBMにのっとって効果がある薬と示された。さらにはスルファサラジン（アザルフィジンR）、ブシラミン（リマチルR）、レフルノミド（アラバR）、ミゾリビン、タクロリムス（プログラフR）が使用可能である。欧米では抗マラリア薬であるヒドロキシクロロキンもよく使用されるが、日本では適応がない。免疫抑制薬であるアザチオプリン（イムランR）、シクロスポリン（ネオーラルR）も効果が示されているが、日本国内では適応はない。 DMARDsの特別な役割を理解するには、それまでのリウマチ治療の概念を理解しなければいけない。そもそも関節リウマチとは原因不明の疾患であって、関節が破壊されていくことを防ぐことはできず、ただただそのとき生じる痛みに対して対症療法を行うしかないと考えられていた。だから病歴が長く、体中の関節ががちがちに強直して寝たきりになった患者がいても、それは不十分な医療によるものではなく、むしろ医療の限界といえるものであった。それがDMARDsの出現によって、関節破壊の進行を遅らせることができるようになった。メトトレキサートの登場によって、関節リウマチの治療は180度の転向があったと言え、それはまさに抗TNF-α療法をも凌駕するほどのインパクトであった。 そもそもフィリップ・ショウォルター・ヘンチらが1950年代、世界ではじめてステロイド（糖質コルチコイド）の一種であるコルチゾンという物質を治療目的で関節リウマチ患者に投与したのである。これはまさに奇跡的な効果を発揮したと伝えられており、ステロイドの歴史は関節リウマチとともに始まったと言えるし、逆に関節リウマチの治療の歴史もステロイドとともに始まったのである。ヘンチはこのことでノーベル生理学・医学賞を受賞している。 ここしばらくのあいだ、DMARDsの疾患の進行を遅らせる効果が注目されていて、ステロイドにはそれはないとされた。ステロイドはしばらく、NSAIDsと同様の対症療法の薬として扱われていたのである。DMARDsのD（Delayed）がステロイドとの比較でつけられたことからもわかるとおり、治療効果の発現は圧倒的に早いので、急性期に中等量用いられる程度のものであった。ステロイドは病気の進行を遅らせることはなく、副作用は強いので、維持的に投与すべきではないとされた。 今世紀に入って、これらの見方に転換が迫られている。臨床試験の結果、ステロイドもDMARDsと同様に、病気の進行を遅らせる効果を示すことがわかったからである。また、DMARDsのみよりもDMARDsにステロイドを加えたほうが病気の進行をさらに遅らせるという研究結果も報告され、懐疑的意見も強いものの、ステロイドは再び注目を集めている。 インフリキシマブ（レミケードR）、エタネルセプト（エンブレルR）は新しく開発された薬で、これまでの製薬との違いとして、はじめからある機能を担うことを狙ってつくられた「分子標的薬」であることがあげられる。これらはリウマチに対してきわめて強力な治療効果を示し、リウマチの診療そのものの姿を変化させつつある。そのほか国内では、すでにキャッスルマン病に承認を獲得した国産薬のトシリズマブ（アクテムラR）が関節リウマチの適応についても臨床試験中である。一方欧米で承認されているアナキンラは日本では承認申請が行われていない。インフリキシマブの弱点（抗体産生を惹起し徐々に効果が少なくなる）を克服したと言われるアダリムマブは欧米で使用可能である。 そのほか、悪性リンパ腫に効果のあるリツキシマブ（リツキサンR）、抗生剤であるテトラサイクリン、高脂血症治療薬であるスタチン、多発性骨髄腫治療薬であるサリドマイドの効果や、造血幹細胞移植の効果も検討されている。 他のリウマチ性疾患と同じく、原因そのものをなおす治療法は存在しない。抗サイトカイン療法は関節リウマチのきわめて優れた治療法であるが、治療を継続する必要がある。中止してしまうと、リウマチはまた再燃してしまう。しかし、最近の知見では早期（発症1年以内）からの抗サイトカイン療法によって、寛解が得られる可能性が指摘されている。 |
[ 172] 自宅でできる椎間板ヘルニア牽引治療法−関節を鳴らす−
[引用サイト] http://www5.ocn.ne.jp/~yotu/kansetu.htm
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関節を鳴らす行為は、一般的に害はないと言われている。指を鳴らしたり、首を鳴らすのは良く見かける光景です。 しかし、当院には指がはれて痛い、首を鳴らして肩がうっとうしい、肘を鳴らしたら肘がダルイ、背骨を鳴らして体が疲れると訴え来院する患者が多い。 首が痛い、首の周りがおもたい、ダルイ、肩がコル等を訴える患者の中に、時たま首や背骨を鳴らすことがクセになっている患者を発見する。 同一関節を毎日１〜２回程度鳴らしていても関節に変化はなく問題はないが１日１０回以上１ヶ月続けると、関節に変化が現れ、指関節では関節に炎症がおこり肥大化してくる。特にクセになってやめることが出来ない人に、病的問題が発生する。 骨が鳴る、腱がギターの弦をはじいた時の様にして鳴る、と言われているが、間違いで、これらの音はポキッとした音にならない。 関節は関節包という袋に覆われ、骨と骨のわずかな隙間（関節腔）内に、関節液を（潤滑油）満たしている。 関節を急に引っ張たり、曲げると関節内に陰圧を起こし、真空状態となり、この時滑液が気化（キャビテーション）し、それがはじけて消失するとき音を発生する（注射器に水を入れ口を押さえ強く引くと真空となり放すとスポンと音がして戻る）音は周囲の軟骨、骨、関節包、腱に反響してポキッという音となる。 気化（キャビテーション)して気泡が破裂した際、小さな気泡が無数に飛び散りしばらく気泡が発生しにくくなる。 指では同一関節を1日10回程度、１ヶ月続て指を鳴らすと、炎症をおこし関節が太くなってくる。触ると硬く骨が太くなった様に思われるがX線写真で見ると、骨は太くなっていない。化骨も見えない（骨が傷つくと修復のため出る薄い骨）太く硬い部分は軟骨が主体となっている。 衝撃波は一番近くて弱い軟骨を最も損傷し、傷ついた軟骨は、修復を繰り返し肥厚していく。関節を構成している骨、靭帯、関節包もやや肥厚するが、軟骨の拡大よりはるかに少ない。 関節の太さは鳴らす数によって増減する。軟骨は数十回続けて鳴らすと肥厚をはじめ、まったく鳴らさないと２週間程で減少しはじめる。 ※60歳男性40年間、左小指先端関節と下の基節・中節関関節を1日10回以上鳴らすクセがあり太くなっている。 薬指、中指は1日2〜3回程度鳴らすがほぼ正常。X線では太い関節部に骨の増殖はみられない（X線写真に軟骨は透けて写らない） 初めは面白がって鳴らすうち、関節を鳴らすと一瞬スキッとしたり、爽快感を感じる。この爽快感は衝撃波をストレッチ効果と感じる説と、滑液内の疲労物質、二酸化酸素等が気化し、四散するのでスキッとする、との説がある。 これがこうじて回数が増加し、無意識に鳴らしクセとなっていく。一関節を鳴らすクセが有る人は、身体各所の関節を鳴らすことが多い。 クセとなり関節にダルサ、違和感、痛みが出ると病的状態となり、関節を鳴らすと、少し楽になるのでさらに鳴らす、関節はさらに炎症し肥大化を増す。重症となると、鳴らさないと苦しくていたたまれなくなる。 首と同じで脊髄を圧迫すると、下半身にシビレ、痛み等、深刻な症状をだす。一般的には背中が痛い、ダルイ、コルが多い。 関節を鳴らさないと２週間程で炎症はやや治まり、肥大した軟骨部分は減少しはじめ、元の関節に戻ろうとする、２ヶ月で半減する、１０代までは顕著です。 |